장기요양급여의 제한 사유/ 장기요양급여 제한 세부 기준 (노인장기요양보험법 30-5)
공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 아래의 사유로 요구에 응하지 않거나 답변을 거절한 경우 요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 할 수 있다.
요양급여 제한 사유
1. 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우
2 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우
3. 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자 및 의료급여수급권자에 대한 자료제출 요구에 불응한 경우
4. 수급자, 장기요양기관 및 의료기관의 자료제출 요구에 불응한 경우
5. 장기요양보험가입자 보수ㆍ소득이나 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항의 보고 또는 자료의 제출을 명하거나 서류 검사에 불응하는 경우
6. 피부양자 의료급여수급권자는 사항의 보고 또는 자료의 제출을 명하거나 서류 검사에 불응하는 경우
■ 장기요양급여의 제한의 기준이 되는 "부정 가담금액"이란 공단부담금(재가및 시설 급여비용 중 본인부담금을 공제한 금액을 말한다. 재가 15%, 시설 20%
※ 예시: 장기요양급여의 월 한도액이 200만원인 수급자의 부정가담금액이 1,000만원인 경우 아래 표에 따라 6개월간 장기요양급여가 제한되나, 공단이 수급자의 건강유지와 안전을 위해 필요하다고 인정하는 경우에는 장기요양급여 제한분인 1,200만원을 12회로 나누어 1년간 감액된 월 한도액인 100만원의 범위 내에서 장기요양급여를 제공할 수 있다.
○ 장기요양급여의 제한 기준
자료출차 : 노인장기요양보험법 · 시행규칙