재가 및 시설급여비용의 청구 및 지급
장기요양기관은 수급자에게 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.
공단은 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설급여비용을 청구를 받은 겨우 이를 심사하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 장기요양에 사용된 비용 중 본인부담금을 공제한을 해당 징기요양기관에 지급한다. (본인부담금 재가급여 15%, 시설급여 20%)
■ 장기요양기관 평가방법
1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도
2. 장기요양기관의 급여제공 과정
3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경
4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항
5. 공단은 장기요양기관평가를 정시평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표하여야 한다.
■ 장기요양급여 제공기준
○ 급여제공의 일반원칙
- 수급자 중 장기요양등급이 1등급 또는 2등급인 자는 재가급여 또는 시설급여를 이용할 수 있고
- 3등급부터 5등급까지인 자는 재가급여만을 이용할 수 있다
※ 다만 3등급부터 5등급에 해당하는 자 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 등급판정위원회로부터 시설급여가 필요한 것으로 인정받은 자는 시설급여를 이용할 수 있다.
- 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우
- 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우
- 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우
■ 장기요양급여 적정제공
- 개인별장기요양이용계획서(장기요양 욕구, 장기요양 목표, 장기요양 필요영역, 장기요양 필요내용, 수급자 희망급여, 유의사항, 장기요양 이용계획 및 비용 등)에 따라 필요한 범위 안에서 적정하게 제공하여야 한다.
- 수급자의 가족만을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다.
- 복지용구의 적정 급여범위 및 기준 등에 대하여는 이 고시에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 *「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」에서 정한 바에 따른다.
- 복지용구 구입 및 대여 연한도액 : 1인당 연간 160만 원
- 구입품목
2023.05.08 - [자격증/노인복지시설 요양복지사] - "핵심" 복지용구 급여범위/본인부담/구입품목/대여품목/노인장기요양보험법 요점정리
■ 급여의 중복제공 금지
1. 사회복지시설의 설치에 따라 신고를 하지 아니하고 설치ㆍ운영되는 시설을 포함한다)에 입소중인 수급자에게는 장기요양급여를 제공할 수 없다. 단 국가나 지방자치단체로부터 보조금을 지원받지 않는 사회복지시설에 입소중인 수급자
2. 의료기관(공공보건의료기관을 포함한다)에 입원 중인 수급자에게는 장기요양급여를 제공할 수 없다.
3. 시설급여를 제공하는 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정을 말하며, 이하 "시설급여기관"이라 한다)에 입소한 수급자에게는 재가급여 및 특별현금급여를 제공할 수 없다.
4. 방문간호(치과위생사가 제공하는 것은 제외한다)는
「의료법 시행규칙」제24조에 따른 가정간호와 동일한 날에 제공하여서는 아니 된다.
① 간호
② 검체의 채취(보건복지부장관이 정하는 현장검사를 포함한다.) 및 운반
③ 투약
④ 주사
⑤ 응급처치 등에 대한 교육 및 훈련
⑥ 상담
⑦ 다른 보건의료기관 등에 대한 건강관리에 관한 의뢰
5. 인지지원등급 수급자가 *치매안심센터에서 인지기능향상을 위한 쉼터 프로그램 등을 제공받는 기간 동안에는 주ㆍ야간보호급여를 제공할 수 없다.
*치매안심센터 주요업무
1. 치매 관련 상담 및 조기검진
2. 치매환자의 등록ㆍ관리
3. 치매등록통계사업의 지원
4. 치매의 예방ㆍ교육 및 홍보
5. 치매환자를 위한 단기쉼터의 운영
6. 치매환자의 가족지원사업
7. 장기요양인정신청 등의 대리
8. 성년후견재 이용 지원사업
9. 치매 인식개선 교육 및 홍보
○ 치매안심센터 인력 기준
간호사, 1급 사회복지사, 작업치료사, 임상심리사 각 1명 이상, 다만 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 그렇지 않다.
■ 장기요양급여심사위원회 업무
국민건강보험공단은 다음의 사항을 심의하기 위하여 장기요양급여심사위원회를 둔다.
1. 급여제공기준의 세부사항 설정 및 보완에 관한 사항
2. 급여비용 및 산정방법의 세부사항 설정 및 보완에 관한 사항
3. 급여비용 심사기준 개발 및 심사조정에 관한 사항
4. 기타 공단 이사장이 필요하다고 인정한 사항
자료출처 : 노인장기요양보험법 · 시행규칙
